Hasta Güvenliği ve Risk Yönetimi nedir?

Bu konuda neler öğreneceksin?

• Olay sınıflandırmasının amacını ve adımlarını açıklar.
• Kök neden analizinde neden-sonuç zincirini kurar.
• Hata önleme bariyerlerini önleyici ve saptayıcı olarak ayırır.
• Risk değerlendirmesinde olasılık ile şiddeti birlikte kullanır.
• Düzeltici faaliyetlerin izlenmesini bir kontrol listesiyle planlar.

Anahtar fikirler

• Olay bildirimi cezalandırma aracı değil, öğrenme aracı olarak kullanılmalıdır.
• Kök neden, olayın görünür nedeninden daha derinde ve sistem düzeyindedir.
• Bariyerler önleyici, saptayıcı ve düzeltici katmanlardan oluşur.
• Risk puanı, olasılık ile şiddetin çarpımından veya katmanlı bir ölçekten elde edilir.
• Benzer olayların biriktirilmesi tekil hatalardan daha değerlidir.
• Kritik sonuçlar kurum içi kurallarla belirlenmiş ve yazılıdır.

Konunun özeti

Bu çalışma tek bir kişinin dikkatine değil, süreçlerin ve bariyerlerin tasarımına dayanır. Olay bildirimi, olay kaydının değiştirilmeden tutulmasıyla başlar; bildirilen olaylar sınıflandırılarak benzerlikler görülür. Kök neden analizi, olayın görünür nedeninin arkasındaki sistem nedenlerini arar. Hata önleme bariyerleri; olayın oluşmasını engelleyen önleyici, olayı erken fark eden saptayıcı ve olayın etkisini azaltan düzeltici katmanlar olarak kurulur. Risk değerlendirmesinde olasılık ile şiddet birlikte düşünülür; düşük olasılıklı ancak çok ağır sonuçlu riskler de öncelik gerektirir. Kurum kültürü, olay bildiriminin cezalandırıcı olmadığı bir ortam oluşturulduğunda raporlama oranı ve…

Sık yapılan hatalar

• Olayı bildirmeyen personeli cezalandırmak: Ceza korkusuyla bildirim azalır ve sistemdeki gerçek riskler görünmez hâle gelir; güvenli kültür bu davranışla gelişemez.
• Görünür nedeni kök neden saymak: İlk görünür açıklama bulunduğunda olay kapatılırsa sistemin neden bu açığa izin verdiği araştırılmaz ve aynı olay yeniden yaşanır.
• Bariyer sayısını artırmakla güvenliği artırmış olduğu sanılmak: Çok sayıda denetim katmanı işi yavaşlatır ve insanların dikkati dağılır; az sayıda ama işleyen bariyer daha etkilidir.

İlgili konular

• Tıbbi Görüntüleme ve Tanısal Cihazlar
• Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Cihazları
• Hastane Bilgi Sistemi ve Veri Güvenliği
• Kalibrasyon ve Ölçüm Belirsizliği
• Bakım ve Performans Testleri
• Etik ve Yasal Sorumluluk