12. SınıfBiyomedikal Cihaz Teknolojileri
Hasta Güvenliği ve Risk Yönetimi — Çalışma Sayfası
Kazanımlar, önemli noktalar ve sık yapılan hatalar tek sayfada.
Bu konuda öğrenecekleriniz
- Olay sınıflandırmasının amacını ve adımlarını açıklar.
- Kök neden analizinde neden-sonuç zincirini kurar.
- Hata önleme bariyerlerini önleyici ve saptayıcı olarak ayırır.
- Risk değerlendirmesinde olasılık ile şiddeti birlikte kullanır.
- Düzeltici faaliyetlerin izlenmesini bir kontrol listesiyle planlar.
Önemli noktalar
- Olay bildirimi cezalandırma aracı değil, öğrenme aracı olarak kullanılmalıdır.
- Kök neden, olayın görünür nedeninden daha derinde ve sistem düzeyindedir.
- Bariyerler önleyici, saptayıcı ve düzeltici katmanlardan oluşur.
- Risk puanı, olasılık ile şiddetin çarpımından veya katmanlı bir ölçekten elde edilir.
- Benzer olayların biriktirilmesi tekil hatalardan daha değerlidir.
- Kritik sonuçlar kurum içi kurallarla belirlenmiş ve yazılıdır.
- Düzeltici faaliyetin bitişi, etkinliğinin ölçülmesiyle anlaşılır.
- İsimlendirme, karıştırılabilir ilaç ve benzer ambalajlarda uygulanır.
Formüller ve kurallar
- Risk puanı = olasılık derecesi x şiddet derecesi
- Sapma yüzdesi = gerçekleşen olay sayısı / beklenen olay sayısı x yüzde
- Yakalanma oranı = erken saptanan olay sayısı / toplam olay sayısı x yüzde
- Gecikme süresi = tespit tarihi ile bildirim tarihi arasındaki gün farkı
- Düzeltme oranı = süresi geçen faaliyet sayısı / toplam faaliyet sayısı x yüzde
Sık yapılan hatalar
- Olayı bildirmeyen personeli cezalandırmak: Ceza korkusuyla bildirim azalır ve sistemdeki gerçek riskler görünmez hâle gelir; güvenli kültür bu davranışla gelişemez.
- Görünür nedeni kök neden saymak: İlk görünür açıklama bulunduğunda olay kapatılırsa sistemin neden bu açığa izin verdiği araştırılmaz ve aynı olay yeniden yaşanır.
- Bariyer sayısını artırmakla güvenliği artırmış olduğu sanılmak: Çok sayıda denetim katmanı işi yavaşlatır ve insanların dikkati dağılır; az sayıda ama işleyen bariyer daha etkilidir.
- Düşük olasılıklı riskleri hiç sıralamamak: Olasılığı düşük ama sonucu çok ağır olan riskler, sık görülen hafif risklerden daha önce giderilmeyi gerektirebilir.
- Düzeltici faaliyeti yazılı olarak kapatıp ölçmemek: Faaliyet kapatıldıktan sonra etkinliği ölçülmezse sorunun sürüp sürmediği bilinmez ve aynı düzeltme tekrar gündeme gelir.
Hızlı tekrar ipuçları
- Önleyici bir bariyer ile saptayıcı bir bariyeri birer örnekle açıkla.
- Kök neden analizinde neden-sonuç zincirini dört adımda yaz.
- Düzeltici faaliyet için etkinlik ölçütü nasıl belirlenir.
- Risk puanı hesabında olasılık ile şiddet neden birlikte kullanılır.
- Benzer olay biriktirmenin neden tekil olay bildiriminden değerli olduğunu açıkla.
Kendini dene
Bu sayfayı okuduktan sonra konu anlatımını tekrar oku ve kendi cümlelerinle özetle.